我在紐約市的公立醫院擔任內科住院醫師即將完訓，七月開始，會做美國感染科次專訓練。目前紐約災情慘重，我所在醫院確診加疑似病人就超過一百人，我這段其間都在顧ICU。因此，對於重症COVID的照顧也算有心得，我至少照顧過超過20位以上之住院病人，因為在ICU的關係大部分病人都插管。
到目前為止，我應該比許多台灣醫生有武漢新冠肺炎治療之實戰經驗。因為台灣目前防疫做的非常好，多半輕症或無症狀隔離，但是，我們隨時要準備，如果已經是社區流行，那作為醫生該如何care這些病人。
因此，做個簡單的分享與教學，所以講解的對象，應該是以臨床第一線之醫師或NP為主。但我要說很多evidence都不斷更新，以下是盡量有所依據的臨床處理方式，reference就不一一列舉，有些，我可能覺得是一般臨床工作者，應有的基本概念，也許就沒有多加說明，如造成閱讀上不順暢，也請多多包涵。
流病學：相信台灣臨床醫生，現在非常仰賴旅遊史，畢竟沒有大規模社區感染，但是，我要提醒的是，如果有天已經大流行，旅遊史，可能不是那麼重要了，懷疑就該驗。
美國之前CDC一直很在意旅遊史，而不隨意驗，結果，後來發現根本大流行已經來不及了。在大爆發之前，可能會有一個空窗期，就是很多原本我們以為低感染風險而沒有驗到的人，他們其實已經可能被感染。
此外，年輕人或沒有病史病人也非常多，這是在過去醫院前所未見的。
在美國輕症就算陽性，也不會住院讓他們回家，所以，我所看到是真正的病人，我們已經擴充非常多病房了，但是，病人真的很多，感染力真的很強，要小心！至今，我們已經有三個住院醫師中獎了。
臨床表現：除了發燒、咳……等，呼吸道症狀，還常有拉肚子等GI症狀，我要特別提醒，很多病人，會有“味覺失調或消失“的症狀，這不是鼻塞引起的味覺降低。很多文獻，少提味覺問題，但是，一定要注意，這可能是一個sign就該檢驗。
此外，有些病人會表達胸痛，不一定就是很嚴重的myocarditis，就純粹是無法解釋的胸痛，但還，是會建議驗一下CPK/Trop。
這個病毒的潛伏期，根據我看到的paper，大概平均是五天多，當然，最長可能兩個禮拜，不過我，現在講的是一個常態分佈的結果，你要算到最嚴苛標準，也許就兩個禮拜，但是，平均還是五天多，所以，你如果有接觸史，過了一個禮拜還是沒發病，你大概就safe了。
抽血：CBC（不一定會leukocytosis，反而容易lymphocytopenia and or thrombocytopenia），常transaminitis（GOT/GPT高）。
我們會大概三天監測一次Ferritin, ESR/CRP, LDH, D-dimer來觀察對藥物反應。
基本blood culture, HIV, urine Legionella/strep pneumonia，最好也住院時驗一下，排除其他問題。
影像：CXR bilateral infiltrations。
相信大家一定常常不知道病人什麼問題？但是看到CXR，有點白白髒髒，就當肺炎收進來，打抗生素住院（其實可能根本不明顯）。
我要說的是這些COVID住院病人，不會只是CXR微微白白髒髒，而是一看就是明顯兩側蔓延，在我住院醫師期間，真的從來沒有看到那麼多CXR，都是長這個樣子的，現在，我幾乎可以看到CXR就診斷。
至於，CT chest雖然比較清楚，但是我認為不需要，因為大部分CXR就很明顯了，加上抽血，上述markers等等就算PCR，還沒有等到，就可以很有把握診斷了。安排CT chest，只會讓醫院感控暴露風險（因為機器要大消毒，浪費時間，也可能使真正需要CT的人沒辦法照到）。
氧氣治療方面：如果有SOB or hypoxia，當然要監測O2 sat，一開始nasal cannula, simple mask下一個nonrebreather mask，中間不要試BiPAP/CPAP/High flow NC你就要early intubation了！
因為BiPAP等，會有把病毒釋放出來空氣傳播的風險。而且，COVID病人desaturation or decompensation進展真的非常快！
sat keep不住就要early intubation。
另外，不要使用neubulizer等會霧化的藥物治療，如需支氣管闊張劑，可以用MDI手壓的pump。
另外，ARDS常用的臥趴姿勢prone position效果感覺非常好，病人一prone血氧真的會稍微提升，有些病人甚至沒有被插管的，血氧稍微差一點的，我們就會叫他趕快趴著！還真的很有用。
很多插管病人，我們也會給他prone，我看討論串，好像台灣不是很喜歡prone，因為很耗費護理師人力，不過，至少我在我們醫院，我看到是一大早，三個主治醫師就一起合力把病人翻姿勢，其實，美國醫師工作也是很辛苦的。
藥物治療：
1. 我知道很多診所，喜歡開類固醇給“感冒“的病人，但是，絕對要避免，因為類固醇有延長viral shedding的副作用，之前，在MERS等病人的研究，也是類固醇壞處大於好處，因此，使用類固醇除非是有其indication才用（例如septic shock等等）。
2. 高劑量Statin，似乎有研究對防止病毒結合有幫助，因此，如果LFT, CK允許可以考慮使用（lipitor 40 or 80, etc）。
3. Litonavir愛滋病藥物nejm，已經發表確定沒用。
4. 在美國，我們幾乎每個病人都會給hydroxychloroquine（400mg bid for a day, then 200mg bid for 4 days）會影響lysosome fusion抑制病毒，使用藥物前一定要EKG，如果QTc>500就不要用。我們醫院現在不加azithromycin了，因為兩個一起用會延長QTc，就有致死案例。對於法國研究Hydroxychloroquine+azithro很好，但是，我保持樂觀態度，那個研究病人量很少（n=21），而且，我實際臨床經驗覺得幫助好像有限，但是，因為in vitro研究有效，我們還是會給病人就是了！
COVID似乎會跟其他呼吸道病毒一起co-infection，所以，還是要驗一下flu,但是，如果flu negative，也不需要給tamiflu，因為對covid無效。
除了病毒還常bacterial superinfection，所以，我們幾乎還是會給抗細菌抗生素，macrolide or levofloxacin擔心prolong QT，所以我們醫院現在給doxycycline。
記得驗一下Urine Legionella，因為跟covid一樣都常有GI症狀。
5. Remdesivir在美國第一個case，就是靠這個治好的，各國都在臨床試驗中，我個人很看好，我們醫院也要開始實驗這個了…。
6. 日本藥favipiravir，聽說也很成功，但是因為我在美國比較不熟。
7. 很多COVID病人，為什麼這麼sick，明明年輕人，卻full blown ARDS，比老人更嚴重，因為，很多是cytokine release syndrome的關係。
所以IL-6 inhibitor如tocilizumab or sarilumab，本來治rheumatoid arthritis的生物製劑或許也有用。現階段也還在臨床試驗中，可以抽血IL-6監測。聽說MGH用tocilizumab，而我的醫院，也要開始臨床試驗sarilumab。
Code status：COVID大部分還是胸腔性疾病，很多就是插管呼吸器ARDS mode來治療，因此，插管是很重要的環節。但是，有些運氣不是很好的病人，多重器官衰竭……等等，突然coded需要CPR的情況，這對醫療團隊來說，是暴露極高風險甚至多半可能徒勞。我認為有必要一開始，就要跟病人談好DNR，這不代表就要DNI，該插管還是要插管，但是，真的不幸心跳停止等，要量力而為。
醫院管理：至少在紐約，我們的物資設備都輸台灣很多也嚴重不足，不過，也許可以給台灣要是不幸疫情大爆發做個借鏡。
現在醫院幾乎都是COVID病人，也不可能一人一間病房了，因此，直接把COVID病人，直接放在同一間房間，反正都得病了，也不怕被感染了。不過，還是建議最好病房的門，是有窗戶的，至少，從外面看進去，可以知道病人好不好，而且，就我剛剛所說，病人原本可能好好的，就突然血氧掉非常喘，需要趕快插管，每個住院病人真的像未爆彈。
另外，ICU病人因為常常有很多pump點滴，護理師要一直進出隔離房不方便穿脫PPE，可以考慮直接把pump，放在房間外面，點滴線延長出去就好，這樣，如果護理師要調sedation or pressors……等等，就可以不用進入房間更改設定。
國家防疫：現階段台灣防疫做很好，還在containment的階段，就是把最有可能的人抓出來隔離，但是，對於平均每個個案的隔離成本很高，國家也很不容易控制，目前台灣有兩百多的個案。
但是，某天要是慢慢累積好幾百個病人甚至破千，我們也許就要調整策略，因為把全部只要是陽性的病人，都抓到醫院關那是不可能的，台灣沒有那麼多的醫療能量，也不能這樣浪費。
而且輕症染病的病人，要多久PCR會轉陰性，我還沒看到研究統計出來，應該也很少人會做這樣研究，因為，很少國家會像台灣如此嚴格標準檢疫隔離的，就好像今天得influenza A，如果不太嚴重也是讓病人回家，病癒就是病癒，一般醫師也不會再重複flu swab；同樣如果有C.diff病人，把PO Vanc的療程吃完，沒有再拉肚子，你也是當作好了，不會再去驗糞便。
個人覺得，台灣可以把輕症病人，平均多久時間PCR轉陰性做個統計，發表研究。我最近看了世界著名病毒學專家何大一博士的專訪（https：//www.caltech.edu/…/tip-iceberg-virologist-david-ho-b…），個人覺得這篇寫得不錯。
裡面他就有寫到，目前也不知道陽性的病人過多久後，才不會有傳染力，他說猜測大概三週。至於，已經得過COVID的病人，之後會不會再重複感染，他是覺得應該是不會，也就是現在所有的防疫工作，就是在爭取時間，讓疫苗可以製造出來，讓群體都可以有保護效果。
現階段，幾乎所有的國家都大爆發，就不可能像台灣還在containment的防疫階段，因為，你要假設所有人，都有可能是病人，那能做的，就是緩和曲線了flatten the curve，我覺得這個概念相當重要。
基本上，就是拖延戰術，減少不必要的社交和聚集，要social distancing，不必要的商業活動要停止，電影院、酒吧、夜店要關，餐廳只能外帶……等等，這可以避免加速接觸感染，讓病人增加量，不要達這麼快一下，超出醫療能負荷的數量，避免醫療崩壞。很多國家都在這麼做了，目前聽起來，表現比較好的國家像是南韓，雖然，他們一開始防疫沒有做好，導致非常多人得病，但是，經過大規模檢驗，還有避免出門，要待在家……等等，目前疫情也有和緩的趨勢，算是亡羊補牢，也不是不行。台灣目前表現全球數一數二，但是，我們總是要做最壞的準備跟打算。
後記：
沒想到，一下就寫這麼多，這算是我第一線醫療工作者的紀實與經驗分享，目前紐約疫情，雖然已嚴重崩壞，但實際上，還只是開始而已，不見緩和。
不過，美國參戰之後，相信會有更多醫學研究與臨床治療準則可以參考，實際上，也不完全是壞事。
你問我會不會怕，我每天也是提心吊膽的，都很怕生病，每天都要很注意自己的身體狀態，但偏偏美國住院醫師工時非常長（週休一日而已，也沒有PM off），又不斷把我們明明不是在病房rotate的時候抓來上班，取消我們的門診……等等，我都盡量多休息，有時間就睡覺，保持免疫力。
現在，在醫院其實也是看到很多恐慌的面孔，我們醫院是公立醫院，平常病人多為社會最底層的人，吸毒的、遊民的、酗酒的。
總之，各種問題台灣一個比較健康的社會，大概很難想像是一個怎麼樣的場所。不過，最近因為COVID病人大爆發，我發現很多可能社會上的一般人，或中產階級，他們可能是警察、可能是清潔工、就某天感染病毒生病了，這時候醫護站起來，照顧他們治療他們，讓他們免於恐懼。
這是作為醫學生涯，也算比較榮光的時候，因為，我們平常的訓練，就在這時候派上用場，也算是找到一點點行醫的意義跟價值。可以平安地活著，其實就很好。目前，台灣社會可以安全的生活著，也真的很好。
張凱銘醫師簡歷：
現任美國紐約市立醫院Jacobi內科住院醫師，台北醫學大學醫學系畢業。
原文出處：【張凱銘】